* Verplicht veld
Wij zijn verplicht uw identiteit te controleren.
Daarom vragen wij u bij een bezoek een geldig paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument te laten zien.
De huisarts en apotheek kan medische gegevens delen met andere zorgverleners. Het delen van medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt. In de LSP folder kunt u lezen hoe dat precies gebeurt en hoe u hiervoor toestemming kunt geven.
Hierbij verklaar ik bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld te hebben, en wens ik mij (tot wederopzegging) in te schrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Leonardus. Tevens geef ik toestemming om deze inschrijving kenbaar te maken aan mijn vorige huisarts en om mijn voormalige medisch dossier over te laten dragen aan mijn nieuwe huisarts. Kinderen van 12 tot 16 jaar: zowel wettelijk vertegenwoordiger als het kind zelf geven wel/niet toestemming LSP (zie blad 1) en ondertekenen beiden. Kinderen vanaf 16 jaar: geven alleen zelf wel/niet toestemming LSP en ondertekenen alleen zelf.
LET OP: U dient zich zelf eerst af te melden bij uw huidige huisarts, pas daarna kunnen wij u inschrijven!