Aanmeldformulier

Zijn er reeds andere familieleden die op hetzelfde adres wonen ingeschreven in onze praktijk? Zo ja, dan graag hierboven één van deze familieleden vermelden, zodat wij u binnen hetzelfde woonverband in kunnen schrijven.
Toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’.
In geval van nood waarschuwen Indien u dit wenst kunnen wij in ons medisch dossier een contactpersoon registeren welke in geval van nood door ons kan worden geraadpleegd. Indien u dit op prijs stelt kunt u hieronder aangeven wie u als contactpersoon wenst te registreren.

* Verplicht veld

Wij zijn verplicht uw identiteit te controleren.
Daarom vragen wij u bij een bezoek een geldig paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument te laten zien.

De huisarts en apotheek kan medische gegevens delen met andere zorgverleners. Het delen van medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt. In de LSP folder kunt u lezen hoe dat precies gebeurt en hoe u hiervoor toestemming kunt geven.

Hierbij verklaar ik bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld te hebben, en wens ik mij (tot wederopzegging) in te schrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Leonardus. Tevens geef ik toestemming om deze inschrijving kenbaar te maken aan mijn vorige huisarts en om mijn voormalige medisch dossier over te laten dragen aan mijn nieuwe huisarts. Kinderen van 12 tot 16 jaar: zowel wettelijk vertegenwoordiger als het kind zelf geven wel/niet toestemming LSP (zie blad 1) en ondertekenen beiden. Kinderen vanaf 16 jaar: geven alleen zelf wel/niet toestemming LSP en ondertekenen alleen zelf.

LET OP: U dient zich zelf eerst af te melden bij uw huidige huisarts, pas daarna kunnen wij u inschrijven!